Inicialmente, cumpre analisar e conceituar de forma rápida os conceitos de “Rol taxativo” e “Rol da ANS”.
O Rol Taxativo é aquele que não admite exceções, ou seja, nada além do que está previsto é admitido.
Já o Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde é responsável por garantir e tornar público o direito assistencial de beneficiários dos planos de saúde, conforme disposição na Lei n. 9.656 de 1998, no qual contempla o acompanhamento de doenças, os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico e o seu devido tratamento.
Pois bem, recentemente, iniciou-se uma discussão acerca do Rol da ANS de ser ou não taxativo.
Todo o imbróglio começou quando, em junho, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu, como regra, que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) era taxativo e que dessa forma, as operadoras de saúde não estariam obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.
Contudo, o colegiado da corte estabeleceu alguns parâmetros para que, em algumas situações, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.
Para o Ministro Luiz Felipe Salomão, o rol taxativo protegeria os beneficiários dos planos de saúde contra os aumentos excessivos.
Em que pese a decisão tenha caminhado para a taxatividade do Rol, nem mesmo os ministros acreditam nisso, uma vez que na própria decisão, foi previsto exceções que deveria serem seguidas em caso de eventual procedimento não estar no Rol da ANS.
Ainda que a lista fosse taxativa, o Ministro Salomão salientou que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.
Ocorre que, após a decisão do STJ houve uma mobilização de associações de usuários de planos de saúde contra a decisão do Superior Tribunal de Justiça.
A nova Legislação n. 14.454/2022 é oriunda do Projeto de Lei n. 2.033/2022, aprovada no final de agosto no Senado Federal. O texto alterou a Lei 9.656, de 1998.
Pois bem, afinal, o que muda com a publicação da lei para cobertura de planos de saúde?
Com a publicação da Lei n. 14.454/2022, está definitivamente derrubado o chamado “Rol Taxativo” para a cobertura de planos de saúde.
Desse modo, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer coberturas de tratamentos ou exames que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.
Com o advento da nova legislação, fica estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps), atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), servirá apenas como referência básica para os planos privados de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.
Assim sendo, caberá a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, editar normas com a devida amplitude das coberturas no âmbito de saúde suplementar, incluídos os procedimentos de alta complexidade e até mesmo os transplantes.
Tratamentos fora dessa lista deverão ser aceitos, desde que, cumpram uma das condicionantes:
1) ter eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;
2) ter recomendações da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec);
3) ou ter recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.
A Lei n. 14.454/2022 deixou ainda mais evidente que a amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.
E que, o rol de procedimentos, atualizados pela ANS a cada nova incorporação, constitui apenas referência básica para os planos privados seguirem.
Outra modificação importante feita na lei, garante que as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade também estarão submetidas ao Código de Defesa do Consumidor.
De acordo com o Ministério da Saúde, cerca de 50 milhões de pessoas contratam planos de saúde no Brasil, desse modo, com a aplicabilidade da legislação consumerista nos casos envolvendo planos de saúde, haverá mais segurança aos usuários do serviço.
Portanto, com o advento da Lei n. 14.454/2022 ficou estabelecida que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (Reps) será apenas uma “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a fazer os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos no rol, desde que cumpra uma das seguintes condições: tenha eficácia comprovada cientificamente; seja recomendado pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec); ou seja recomendado por pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional.
Ana Paula Sanches Menezes
OAB/RO 9705
Certificada pela OAB-RO, Sócia da Noel Andrade e Éder Bastos Advogados Associados. Pós-graduanda em Direito Civil e Processual Civil pela Universidade da Amazônia – UNAMA, em Direito Civil e Empresarial pela Faculdade IBMEC São Paulo – Instituto Damásio de Direito e em Direito Constitucional pelo Meu Curso Inteligencia E Tecnologia Educacional Ltda. Atuante nas áreas Cíveis, Empresarial, Consumidor e Direito Cooperativo.
